Le tremblement parkinsonien typique est un tremblement de repos de 4–6 Hz, qui apparaît lorsque le membre est entièrement soutenu et détendu, caractéristiquement asymétrique au début et le restant souvent, avec l'aspect classique de supination-pronation (« émiettement ») au niveau de la main (Bhatia et al., Mov Disord, 2018). Il s'atténue lors du mouvement volontaire et s'accentue sous l'effet de la charge cognitive, des mouvements controlatéraux et de l'activation émotionnelle — des caractéristiques utiles au diagnostic et distinctives sur le plan phénoménologique. Au-delà de la main, le tremblement de repos peut toucher la jambe, la mâchoire, le menton et les lèvres, tout en épargnant la tête et la voix, ce qui aide à le distinguer du tremblement essentiel.
Deux autres points phénoménologiques méritent d'être soulignés. Premièrement, le tremblement n'est pas une caractéristique universelle : une minorité importante de patients présente peu ou pas de tremblement et se manifeste principalement par une bradykinésie et une rigidité, de sorte que l'absence de tremblement n'exclut jamais le diagnostic (Postuma et al., Mov Disord, 2015). Deuxièmement, la dépendance du tremblement à l'état du patient est en soi diagnostique — sa manière d'apparaître au repos, de s'atténuer lors d'un mouvement ciblé et d'être provoqué par des tâches motrices controlatérales ou un calcul mental en série offre à l'examinateur des manœuvres fiables pour le caractériser au chevet du patient. Ces dynamiques d'activation ne sont pas anecdotiques ; ce sont les signatures en aval du fonctionnement des circuits décrit ci-dessous, et c'est pourquoi phénoménologie et physiopathologie gagnent à être lues ensemble plutôt que comme des chapitres distincts.
Le tremblement de repos survient toutefois rarement de façon phénotypiquement isolée. De nombreux patients présentent également un tremblement postural et cinétique, et l'interaction de ces composantes explique en partie pourquoi le tremblement parkinsonien est, selon la formule de Fishman, le plus complexe des signes cardinaux à caractériser — sa relation avec les autres signes moteurs est variable, avec des implications pour le diagnostic, le pronostic et le traitement (Fishman, Mov Disord, 2008). Les critères diagnostiques cliniques de la MDS considèrent le tremblement de repos comme un critère de soutien parmi d'autres, précisément parce que le phénotype du tremblement n'est à lui seul ni nécessaire ni suffisant pour poser le diagnostic (Postuma et al., Mov Disord, 2015).
Un phénomène mérite une attention particulière, car il est à la fois cliniquement déroutant et instructif sur le plan des mécanismes. Le tremblement réémergent est un tremblement postural qui n'apparaît pas immédiatement lors de la prise d'une posture, mais après une latence variable de quelques secondes, et qui oscille à la même fréquence que le tremblement de repos du patient. L'interprétation dominante est qu'il s'agit d'une continuation du tremblement de repos — le même oscillateur se rétablissant une fois que le membre atteint un nouvel état stable — plutôt que d'un tremblement d'action distinct (Hallett, Parkinsonism Relat Disord, 2012 ; Belvisi et al., Parkinsonism Relat Disord, 2017).
Cette distinction est importante au chevet du patient, car le tremblement réémergent imite visuellement le tremblement d'action postural du tremblement essentiel, et la latence est souvent l'élément discriminant. Elle est importante sur le plan des mécanismes, car le tremblement réémergent est fréquemment réfractaire au traitement et a été associé à une activité oscillatoire corticale pathologique : des travaux récents utilisant l'EEG-EMG simultané ont mis en évidence des signatures oscillatoires distinctes — notamment des modifications pathologiques dans la bande bêta — qui différencient le tremblement réémergent du tremblement de repos et impliquent le cortex moteur dans son entretien (Dirkx & Bologna, Mov Disord, 2020 ; Mov Disord, 2024).
L'énigme physiopathologique centrale est que le tremblement parkinsonien se comporte comme s'il n'était que faiblement lié à la lésion qui définit la maladie. Alors que la bradykinésie et la rigidité sont proportionnelles à la dénervation dopaminergique nigrostriée, la sévérité du tremblement est mal corrélée aux mesures d'imagerie dopaminergique, et le tremblement ne répond pas aussi facilement ni aussi prévisiblement à la lévodopa que les autres signes cardinaux (Hallett, Parkinsonism Relat Disord, 2012). Fishman a explicitement recensé ces « aspects paradoxaux » : les patients présentant un tremblement de repos pur montrent des déficits dopaminergiques en imagerie par radioligand, mais la sévérité du tremblement suit faiblement ces déficits, et la réponse pharmacologique est complexe plutôt que proportionnelle à la dose (Fishman, Mov Disord, 2008).
Une explication convaincante est que la réponse dopaminergique est elle-même hétérogène et reflète des différences individuelles dans les circuits du tremblement. En comparant des phénotypes de tremblement sensibles et résistants à la dopamine, Dirkx et ses collègues ont montré que les médicaments dopaminergiques réduisent le tremblement en agissant sur l'activité pallidale et thalamique, et que la variabilité interindividuelle de cette voie sous-tend l'hétérogénéité clinique — ce qui remet en question toute explication simpliste du type « le tremblement est dopaminergique » (Dirkx et al., Brain, 2019). Autrement dit, le paradoxe n'est pas que le tremblement soit indépendant de la dopamine, mais que son contrôle dopaminergique soit partiel, indirect et propre à chaque patient.
L'anatomie qui rend le mieux compte de ces observations est distribuée. Deux circuits cortico-sous-corticaux partiellement dissociables sont impliqués dans les signes moteurs de la maladie de Parkinson : le circuit striato-thalamo-cortical (STC), classiquement associé à la bradykinésie et à la rigidité, et le circuit cérébello-thalamo-cortical (CTC). L'imagerie fonctionnelle lors de tâches motrices montre un recrutement différent de ces voies entre les patients à prédominance tremblante et les patients akinéto-rigides, le circuit CTC étant impliqué dans le phénotype du tremblement de repos (Prodoehl et al., Neuroscience, 2011). En accord avec cela, les enregistrements unitaires montrent que l'activité du noyau VIM du thalamus — un relais cérébelleux — est plus cohérente avec le tremblement que celle des noyaux gris centraux, et que différentes parties du corps semblent posséder des générateurs de tremblement distincts, non verrouillés en phase (Hallett, Parkinsonism Relat Disord, 2012).
Ces éléments convergent vers l'influent modèle de « l'interrupteur à variateur » : les noyaux gris centraux agissent comme un interrupteur qui déclenche les épisodes de tremblement, tandis que le circuit cérébello-thalamo-cortical règle l'amplitude du tremblement — le variateur (Helmich, Curr Opin Neurol, 2020). Ce modèle concilie élégamment le paradoxe dopaminergique (un déclencheur dopaminergique dans les noyaux gris centraux, associé à un amplificateur cérébelleux largement non dopaminergique) avec l'efficacité des thérapies ciblant le VIM, ainsi qu'avec l'observation selon laquelle l'amplitude du tremblement et sa sensibilité dopaminergique sont en partie dissociables. L'électrophysiologie à l'échelle des réseaux confirme la spécificité de ces boucles : les « empreintes » cérébello-corticales diffèrent de façon mesurable entre le tremblement essentiel, le tremblement parkinsonien et le tremblement simulé, ce qui suggère que ces circuits ne se chevauchent pas simplement mais peuvent être distingués (Muthuraman et al., Brain, 2018). Cette possibilité de distinction rappelle que le « tremblement » n'est pas une entité physiologique unique, mais une famille d'oscillations produites par des réseaux en partie communs, en partie distincts — un point qui a des conséquences directes sur la manière d'interpréter et de traiter le tremblement de chaque patient.
Phénoménologie et physiopathologie se rejoignent dans la notion de sous-types moteurs. À un extrême se trouve le phénotype à prédominance tremblante et sa variante la plus frappante, le parkinsonisme tremblant bénin — un tremblement marqué avec une bradykinésie et une rigidité disproportionnellement légères, une évolution lente et souvent une réponse dopaminergique limitée. Josephs et ses collègues ont caractérisé cette entité dans une série de patients de la Mayo Clinic suivis pendant au moins huit ans, établissant qu'il s'agit d'un phénotype reconnaissable et d'évolution lente plutôt que d'un artefact de la maladie à un stade précoce (Josephs et al., Arch Neurol, 2006). À l'autre extrême se trouve le phénotype à instabilité posturale et troubles de la marche, avec une progression plus rapide et une charge non tremblante plus importante.
La distinction entre sous-types va au-delà de la simple description. Elle concorde avec la dissociation des circuits évoquée plus haut — une évolution à prédominance tremblante suppose un phénotype dans lequel l'amplificateur cérébelleux prédomine et où les signes liés au déficit dopaminergique sont en retrait — et elle a une valeur pronostique, puisque les présentations à prédominance tremblante sont globalement associées à une progression plus lente. Cette association est l'une des raisons pour lesquelles un tremblement marqué au moment de la présentation, bien qu'éprouvant, n'est pas un marqueur de maladie agressive.
L'explication par un réseau distribué ne présente pas qu'un intérêt théorique ; elle explique plusieurs faits cliniques autrement déroutants et oriente la prise en charge du tremblement. Premièrement, elle explique pourquoi le tremblement peut être le signe moteur le plus réfractaire au traitement, même lorsque la bradykinésie et la rigidité répondent bien au traitement dopaminergique : un amplificateur cérébelleux largement non dopaminergique fait une grande partie du travail, si bien qu'optimiser le traitement dopaminergique n'agit que sur une partie du circuit (Hallett, Parkinsonism Relat Disord, 2012). Deuxièmement, elle explique pourquoi les interventions ciblant le nœud cérébello-thalamo-cortical — plus précisément le VIM du thalamus — sont si efficaces contre le tremblement, quelle qu'en soit l'étiologie : la thalamotomie, les ultrasons focalisés et la stimulation cérébrale profonde du VIM agissent sur la voie finale commune où l'amplitude du tremblement est générée, ce qui explique aussi qu'elles soient bénéfiques aussi bien pour le tremblement parkinsonien que pour le tremblement essentiel, malgré des déclencheurs en amont différents (Helmich, Curr Opin Neurol, 2020).
Troisièmement, ce modèle éclaire d'un jour nouveau un point fréquent de l'information au patient : le tremblement et le syndrome akinéto-rigide peuvent, dans une certaine mesure, être traités comme des problèmes en partie distincts, ce qui explique qu'un patient puisse obtenir un bon contrôle de la lenteur et de la raideur tout en demandant un traitement supplémentaire, spécifique au tremblement. Présenter le tremblement comme un phénomène distinct à l'échelle des circuits, plutôt que comme un symptôme censé simplement suivre la réponse dopaminergique, permet de fixer des attentes plus justes et une stratégie d'intensification thérapeutique plus rationnelle.
Le cadre phénoménologique décrit ci-dessus est aussi le cadre diagnostique. La classification des tremblements de la MDS organise le tremblement selon deux axes — les caractéristiques cliniques (y compris l'état d'activation : repos ou action) et l'étiologie — et c'est cette approche par axes qui permet de distinguer le tremblement parkinsonien de ses principaux diagnostics différentiels (Bhatia et al., Mov Disord, 2018). Les distinctions clés en pratique : le tremblement essentiel est un tremblement d'action sans composante de repos, sans autres signes parkinsoniens ni l'asymétrie typique de la maladie de Parkinson ; le tremblement dystonique est irrégulier, dépendant de la position et accompagné de postures dystoniques ; et les cas de SWEDD (scans without evidence of dopaminergic deficit, imagerie sans signe de déficit dopaminergique), historiquement confondus avec la maladie de Parkinson tremblante, présentent une imagerie dopaminergique normale et une histoire naturelle différente.
Plusieurs questions restent réellement ouvertes. Le déclencheur précis par lequel la pathologie des noyaux gris centraux recrute le circuit cérébello-thalamo-cortical n'est pas établi, et le modèle de l'interrupteur à variateur, bien qu'influent, est un cadre plutôt qu'un mécanisme entièrement défini (Helmich, Curr Opin Neurol, 2020). La raison pour laquelle le tremblement de certains patients répond à la dopamine et celui d'autres non n'est qu'en partie expliquée par les différences de circuits décrites jusqu'ici (Dirkx et al., Brain, 2019). La contribution des systèmes neuromodulateurs non dopaminergiques — notamment les voies sérotoninergiques et noradrénergiques impliquées dans le tremblement par l'imagerie moléculaire — est de plus en plus reconnue mais encore incomplètement cartographiée, et pourrait expliquer en partie pourquoi une explication purement dopaminergique du tremblement n'a jamais été pleinement satisfaisante ; la question de savoir si ces systèmes constituent des cibles thérapeutiques viables et spécifiques au tremblement reste ouverte et lourde de conséquences cliniques. Enfin, la relation entre tremblement de repos et tremblement réémergent, bien que mieux modélisée comme une continuation, manque encore d'une explication complète des dynamiques corticales qui régissent la latence et le caractère réfractaire au traitement (Mov Disord, 2024). La synthèse défendable est que le tremblement parkinsonien est un phénomène de réseau distribué — déclenché dans les noyaux gris centraux, amplifié dans les circuits cérébelleux, seulement en partie dopaminergique et hétérogène sur le plan phénotypique — et que c'est ce cadre, plutôt qu'une lésion unique, qu'un clinicien devrait garder à l'esprit pour interpréter le tremblement de chaque patient.